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小鎮也有精神科? 醫師李俊人是傾聽秘密的樹洞

2020-07-14 00:57:36願景工程 郭琇真

在路上碰面,也要假裝不認識病患,這是精神科醫師在小鎮執業需要遵守的鐵律。記者許詩...
在路上碰面,也要假裝不認識病患,這是精神科醫師在小鎮執業需要遵守的鐵律。記者許詩愷/攝影

李俊人是這樣的醫師:走出診所,在路上遇到診間裡相熟的病患,他絕不主動打招呼。就假裝互不認識,從沒見過;除非病人主動喊他。尤其這八年,他從都市轉到偏鄉,成為農業小鎮唯一精神科診所的主治醫師,在這「每個人幾乎認識每個人」的地方,更須謹守的鐵律。

在人際網絡緊密的高雄旗山小鎮,李俊人面對的醫病關係和精神病患,與繁忙又疏離的都會有著全然不同的景況。

八年前,他還在嘉義市聖馬爾定醫院當精神科醫師,下了班、褪去醫師袍,「我就是個平凡的市民。」後來李俊人決定到農村小鎮旗山執業時,他有些忐忑。因為鄉村社區關係緊密,走在街上,他很難再當個純粹的陌生人。

悠閒、寧靜,步調緩慢的農村,真需要一位精神科醫師嗎?面對的精神病患類型又與都市有何不同呢?

李俊人說,生活在鄉村壓力並不小,居民罹患精神疾病的盛行率和都市並無二致,都市常見的憂鬱症,在此也幾乎是每四人就有一人罹患;與遺傳有關的思覺失調症,也是每百人中會有一名患者。鄉村和都市差別在壓力來源,如果都市是因為工作、生活步調或人際疏離,那麼,農村小鎮最大的壓力來源,正是緊密的人際網絡,傳統觀念束縛下的差序格局,把個人牢牢箝在固定的角色中,失去自我。

精神科醫師是保守地方秘密的樹洞

李俊人行醫至今快三十年,前二十年他將所學專業貢獻在台南、嘉義市區的大型醫院,後來他逐漸被醫院評鑑、論文研究、各式政府計畫壓得喘不過氣。為了平衡生活,找回單純的醫病關係,他一口答應欣明診所創院院長江明澤的邀約,接手旗山唯一的精神科診所,每周開車由嘉義到旗山行醫。

「在鄉村,醫師常需扮演社區的精神支柱,而精神科醫師更是被當作保守地方祕密的樹洞。」李俊人說。

思覺失調症的患者在這裡傾吐被同事排擠、家人責罵的不快;遠從東南亞、中國嫁到此地的外配,訴說家庭、文化的衝擊,思念故鄉的哀愁。也有飽受丈夫酗酒、言語暴力折磨的妻子,哭訴婚姻生活的憂愁。

在鄉村一旦犯錯,尤其是犯罪行為,像吸毒、虐人致死等,左右鄰居咬耳討論,消息很容易傳遍整個村鎮,會讓當事人難以生存,連出門都無法,受排擠的強度比都市高。

不過也因為緊密的人際互動,鄉村對精神病患的包容度較高。某人的精神狀況不太好,最近老是哀聲嘆氣、愁眉苦臉,居民很容易看在眼裡,伸出援手關心。

旗山唯一的一間精神科診所,在李俊人經營下,已累積了四千多張病歷。記者許詩愷/攝影
旗山唯一的一間精神科診所,在李俊人經營下,已累積了四千多張病歷。記者許詩愷/攝影

李俊人說,鄉村人口高齡化,也對精神病患較缺乏認知,居民面對憂鬱、躁鬱等精神疾病來襲,最常見的做法就是「忍耐」,少有病識感。另一常見的是宗教解方。精神病患可能被視為「卡到陰」,遇到「歹物仔」,最常的對策就是帶到宮廟拜拜、收驚、祭改等等。

通常都是民俗方式都試過一輪、錢也花了,病況依舊,才開始向外求援。若身旁親友、鄰居有求醫經驗,病家才會卸下心防,由宮廟走進精神科診間。李俊人說,相對來說,都市人多半在走進診間前,早已上網看過無數蒐資料,心裡大概有個底,城鄉面對精神疾病的景況很不同。

綿密人際網絡 地方較包容精神病患

值得注意的是,鄉村比起都市更能包容精神病患。李俊人說,像旗山老街的商販們從小一起長大,國小不是念旗山就是鼓山,就算不念同校,也會因為兄弟姊妹牽線的關係玩在一起。彼此看著對方成長,當有一天有人發生精神問題時,「你不會因此遠離他。」

李俊人有位長期照顧的思覺失調症患者阿霞(化名),今年清明節前後,她將採收下來的玉米拿到菜市場、打過工的衛生所、陶藝坊、麵包店販賣,竟銷售一空,換來一萬多元的收入。這是她患病失去功能之後,透過李俊仁的定期治療,已逐漸尋回生活正軌。

當李俊人從阿霞口中得知這消息時,他說,腦內宛如綻放了數十朵燦爛的煙火,他不只替阿霞開心,也發現農村就像社區精神醫學的烏托邦,感到雀躍。他解釋,這樣的社區支持情況很難在都市發生。

他說,多數都市人的社交圈周旋在工作的同事和親友之間,很少會對社區鄰居產生熟悉感。李俊人說,思覺失調症好發於二、三十歲,一旦症狀嚴重失去工作,大多家庭會選擇把病患藏起來,他們的社交圈幾乎就斷了,再加上社區鄰居們彼此都不熟,病患被孤立的狀況遠比鄉村嚴重。

李俊人觀察,都市對工作的成就要求嚴謹,不如鄉村彈性,也讓病情較複雜的思覺失調症患者很難生存。

以前他在嘉義市的聖馬爾定醫院工作時,曾將在院內咖啡廳工作的病患轉介到一般咖啡廳,結果多半都被打回票。即便病患會做咖啡和餅乾,但到了一般工作場合,他得準時上下班,最好會算帳、批貨、點貨、和客人聊天,甚至滿足加班需求。這些結構性要求,對一個時常得面臨思考混亂的思覺失調症患者來說,非常困難。

偏鄉醫療資源匱乏 失敗一翻兩瞪眼

不過事情總是一體兩面,偏鄉的精神科醫療資源也面臨匱乏之苦。以高雄市為例,市區有 61 間精神科診所,鄉村(前高雄縣區域,鳳山區除外)卻只有 4 間,散落在旗山、路竹、仁武、岡山等地。從旗山再往深山裡的內門、杉林、那瑪夏並無任何精神科醫療診所,因此欣明診所的病患有不少來自山區的原住民。

「在鄉村,個案失敗就是失敗了。」李俊人說,鄉村醫療資源不如都市豐富,都市的病患勸不聽、不願吃藥,家人可送急性病房;病況嚴重到受不了,可轉到慢性病房,長期收治。但在鄉村,多數家庭經濟狀況不佳,病人若不願吃藥打針,醫師也沒有太多選擇。

五年前,李俊人開始聘請心理治療師,每周到診提供患者治療和身心評估的服務。他說,在醫院很難這樣做,因為特殊心理治療的健保給付一位病患只有 340 元,時間通常需 40 分鐘以上,成本很高。來到偏鄉後,因為診所經營權就掌握在手上,只要是能力所及,經過評估,他總願意多做一點。

在鄉村行醫這八年來,李俊人說,病患傷人、自殺、失能等失敗的案例比成功多得多,「但我還是得把它視為助人的工作,」轉念降低專業壓力,盡力保持生活平衡,不要陷入個案的困境裡。

李俊人診所櫥櫃上陳列了兩台木製的車子模型,閒暇時拆解、組裝模型,能協助他梳理思緒。診所二樓是他的遊戲間,藏有時下流行的wii、switch等遊戲機台,每周一三五有夜診,下午的休息時間,他偶爾會上樓玩遊戲紓壓一番。

李俊人說,下班到街上走走,大家都稱呼你醫生,和街坊聊聊天,會有一種還在照顧人的感覺。有時會收到香蕉、芭樂、毛豆等謝禮。

小小一間二十坪左右的欣明診所,每周一到六都會開張。這裡不僅是旗山居民們的「樹洞」,對於更山區的內門、杉林、那瑪夏的原住民來說,更是一盞不容熄滅的精神明燈。

診所一隅,擺著各式精神科醫學書籍以及李俊人製作的木頭車模型。記者許詩愷/攝影
診所一隅,擺著各式精神科醫學書籍以及李俊人製作的木頭車模型。記者許詩愷/攝影

李俊人還在嘉義市當精神科醫師時,病患為感謝他,製作的精美作品。記者許詩愷/攝影
李俊人還在嘉義市當精神科醫師時,病患為感謝他,製作的精美作品。記者許詩愷/攝影

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