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移動的身體(上)-美國免費診所的移地觀察

2020-02-06 16:38:33願景工程 李欣恬

我在Hope clinic前台等待病人上門。 李欣恬/提供
我在Hope clinic前台等待病人上門。 李欣恬/提供

我是一位醫學生,大四參與「Rumahku志工團」(全台第一個由醫學背景成員組成關注移工議題的團體),是我「看見移工」的開始,大五進「醫院見習」,反芻「制度與實作的槓桿」是每天的功課,大六拜訪美國「Hope clinic」,我看見「柔順的身體」可以怎麼與「剛硬的體制」共舞。

各國之健康體系乃至社會體系都有其歷史發展脈絡,然而藉由實際駐地觀察,側寫一個「小而充滿活力」的美國免費診所,我希望跟你一起討論與想像台灣健康平等的更多可能性。

矛盾混血的希望診所,色彩斑斕的羅德島

即使美國政府對移民的政策管制有很多漏洞,即使眾所周知美國醫療不是人權是產業,即使科技公司跟人道診所看起來像是分處在光譜的兩端,但Dr.Annie愛極了在這樣的「矛盾混血」裡誕生的「Hope clinic/clinic esperanza」(希望診所)。

我跟我的夥伴元齡透過申請國防醫學院大六海外實習學分,在羅德島專門為「Uninsured」(無保險)的病人免費治病的「Hope clinic」蹲點觀察了一個月。診所創辦人之一Dr.Annie在2018年受邀到國防醫學院分享她於1998年創辦的醫療科技公司「EpiVax」。專業演講之餘,Dr.Annie也分享了身為女醫師的人生選擇,以及自己致力於創辦「Hope clinic」的信念。從這個起點,我們很幸運的牽出了一條認識美國複雜醫療文化的旅程。

「Knock knock~」一顆頭探近診間 。俐落灰白短髮,眼珠滾著自信以及敏銳,半開的門後一手拎著黃金色腳踏車帽,一手扶著黃藍公路車,一身黑色勁裝黑皮靴,開會飆車兩相宜的那種,「Sorry for the interruption. Welcome. I'm Annie, want to join us with the weekly meeting ?」就這樣,好一個節奏明快的相見歡,馬上就被邀請列席診所每週大會,與Dr.Annie的再度相會我又看到她的另一個剖面。畢業於「Brown university」(布朗大學)的Dr.Annie,不只是一位內科及感染科醫師。在學校做研究的經驗促使她與夥伴創立科技公司「EpiVax」,到南非鄉下研究愛滋病疫苗的經驗,使她憧憬到城市裡免費的衛生所服務。然而畢業後,政府卻裁撤了城市裡的衛生所,只剩下印第安保留區的。於是認為城市裡依然存在許多無證件無保險但應受最基本的醫療人權保障的移工的Dr.Annie,就著手與夥伴們從2008年先透過教會捐贈了地下室空間,一步步開始建立起自己的免費診所,到今天2019年座落在城市邊緣小文創區「The plant」裡,十年內共服務超過一萬名病人的「Hope clinic」。

參與Rumahku志工團,看見移工。 李欣恬/攝影
參與Rumahku志工團,看見移工。 李欣恬/攝影

「Hope clinic」座落在介於歷史悠久的波士頓以及世界之都紐約的中間,全美最小的州—羅德島。臨海四周被私人遊艇俱樂部以及白人社區環繞,羅德島以海洋城市度假之地聞名,但在最大的城市「Providence」(普羅威斯登),你可以感受到複雜多元的移民與移工在這裡生活打拼的斑斕色彩。奈及利亞人帶來了傳統服飾bobo,義大利人帶來了檸檬汁以及甜到膩死人的派,越南柬埔寨中國人帶來了亞洲超市,中南美洲人帶來的tacos跟nachos已經駭入了美式義式連鎖商店。羅德島百分之十二的人口為出生地非美國的移民,其中有五分之一為「undocumented」(無合法居留文件),百分之十四出生地為美國的人口有一個以上的移民家人,這樣的移民人口統計近似於全美平均。而接下來一個月我們所接觸到的病人幾乎全數都是移民而且多為「無證移民」。

秉持著簡單的原則,去解決所有的複雜

一進到診間,寬敞的候診間不像是以往認知的醫療場域力求沈穩嚴肅,寫著「Hope clinic, clinic esperanza, a place to be healthy」(希望診所,一個讓你健康的地方)的鬼飛踢在橙黃色的牆上很是囂張,宣示著這個場域的流動性以及對次文化的包容力。再向前探詢,「Accessible healthcare is a basic human right」(可使用的醫療資源是基本人權)的藍黑色版畫豎立在牆上,彷彿時時刻刻停醒者工作人員,在繁忙的行政處置、挫敗的醫療轉診服務、過多的病人以及需求時,莫忘診所的本質,也彷彿在撫慰著無助的病人,當你四處碰壁走投無路,這裏可以讓你安心,會有人嘗試著用各種方式接住你。

「你們知道當移民調查局來到這裡的時候該做什麼事嗎?」每次週四診所大開會上,創辦人Dr.Annie不時就會提醒著夥伴,「我們的診所是來幫助人的,調查每個人的背景不是我們要做的事,遇到調查官請立即鎖大門。」就這樣,一個簡單信念,所有的複雜與難題都可以暫時擱置,他們是這樣守護著每個人最基本的尊嚴。

以守護家庭為目標,以文化通譯者為橋樑

「黴菌病、氣喘、萊姆病、鎖骨斷裂、耳膜破裂、真菌病、心臟病、勃起功能異常、甲狀腺低下、睡眠呼吸中止症、貝爾氏麻痺症、胃食道逆流、慢性疲累…..」週一到週五下午兩點到八點,以及週六早上,是「Hope clinic」的開張時間,也是我們的練功時間。

全美約有一千家「Free clinic」(免費診所),由「FTCA free clinic」(Federal Tort Claims Act free clinic)規範其診所成立條件、營運計畫、以及保障診所醫師在發生醫療糾紛時由聯邦政府來承擔其醫療疏失的責任。而「Hope clinic」的醫療定位為提供「CHEER clinic」的服務,全名為「The Clinica Esperanza/Hope Clinic Emergency Room Diversion Project」(希望診所的急診室分流計劃),主要診療項目為「不危及生命的內科急診服務」,並且也期許診所的駐診醫師成為無醫療保險的病人的「Primary Care Doctor」(基層醫療醫師/家庭醫師)。與台灣健保制度導致任何疾病不分輕重只要掛號就可以直通「天聽—教學醫院專科醫師」的現象不同,美國有三分之一的醫師為「Primary Care Doctor」,排除有立即生命危險可以送急診室的狀況,病人尋求協助的第一關多是「Primary Care Doctor」,並依其評估決定是否轉診到有專科醫師的大醫院。Hope clinic無住院病人,每天有一至三位駐診醫師,每位病人看診時間約為十五分鐘,病人除非很緊急,不然仍以約診為主,以方便調度來自各地的駐診醫師。

診所除了六位皆來自南美洲的「Navegantes」(文化通譯者)為專職有領薪水,其餘二十幾位駐診醫師、無數來自布朗大學及世界各地的志工及學生、各種計劃的合作夥伴,全都是志工。病人初入診所,會由學生志工負責在櫃檯接待並了解病人需求、協助填寫基本資料及約診,接著由具備醫學相關背景或訓練的志工詢問初診、身高體重血壓血糖膽固醇量測,最後由醫師負責診察並開處方。

Hope clinic的運作關鍵是從瓜地馬拉、玻利維亞、波多黎各來的「Navegantes」,除了能說流利的西班牙語及英語,他們本身也是移民,歷經跌宕起伏的移民故事,因此我總能看到病人因焦慮而皺起的神情,在與Navegantes的漫談後漸漸舒展開來。

「Oops, looks like we gonna have no patients today. 」在一個春光明媚的早晨,五個孩子的媽的Rosita從辦公室循著陽光來前台溜搭,「Nobody likes to go to a doctor at a sunny day. They would rather work.」

Navegantes肩負著診間時時刻刻都有可能需要支援的翻譯需求,並在初診病人診察結束後一對一與病人會談,搞清楚病人的經濟及保險狀況以計畫出符合病人的免費醫療額度。Hope clinic十分強調疫苗接種以及慢性病的預防,因此醫師在評估慢性病人病人需要長期「衛教課程處方」,便會把病人交給Navegantes,透過八週的「Vida sana」(健康人生)、「Woman’s clinic」(婦女課程)、及每週六的「Zumba」(尊巴舞),讓病人了解BMI、血糖、熱量、運動方式等實用醫療資訊。「大家,我知道我們瓜地馬來人最愛吃這個豆子,你們看看這兩個品牌後面的熱量標示,要記得去A超市買比B超市買還健康喔!」Navegantes所設計的課程細膩地貼近移民生活,展示了文化通譯者在醫療健康上扮演的巨大角色。

免費診所補不完的社會安全網

「光是要營運一家免費診所就超級困難啊」,每天看Annie輕鬆自如地運籌帷幄,聽到她這樣講我嚇了一跳,「診所最大的開銷就是六位長期員工的薪水,大約一年要花掉1650萬台幣......」難怪每週四開會時Annie不斷呼籲全體夥伴與志工,多多利用自己的生日,向親朋好友募資。除了資金,藥品、檢查、轉診的資源取得困難也令人洩氣。

「今天我收到五十六封隔壁醫院的大腸鏡檢查退件。」某一早,Navegantes沮喪的抱著信想請大家一起分擔這個憂傷並解決這個難題。Hope clinic除了TDAP、MMR、Pneumonia、PPD、HIV疫苗、尿液驗孕血糖血脂檢查之外,其餘檢查都必須透過轉診單請病人到大醫院執行,包括原有但是已經壞了而無經費補足的心電圖機和X光片機,而大醫院會依照成本考量而決定是否(多半為否)幫忙抽血檢查。

「你知道嗎?我前幾天才從醫院出來!」,來自安地斯山脈的奶奶有嚴重氣喘而無穩定的藥品來源,一進診間便半開玩笑的指著醫師的鼻子罵。病人的治療藥品若診所的倉庫沒有庫存,便需要取得醫師處方到藥局拿藥,而兩週就需要上千元的救命氣喘藥,之於奶奶是不可夢想的奢侈品。除了向社會募款,志工醫師們也常想方設法把自己本業診所的藥品偷渡過來,但見一個救一個的單打獨鬥,仍舊無法解決系統失靈的問題。

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